DISTOSIA KELAINAN JALAN LAHIR
Yang penting dalam obstetric bukan panggul sempit secara anatomis, lebih penting lagi ialah panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul.
Kesempitan panggul dibagi sebagai berikut
1. Kesempitan PAP
2. Kesempitan Bidang Tengah panggul
3. Kesempitan Pintu Bawah Panggul
4. Kombinasi kesempitan PAP, bidang tengah panggul, dan Pintu bawah Panggul
KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL
Pintu atas panggul dianggap sempit kalau konjugata vera kurang dari 10 cm, atau kalau diameter tranversa kurang dari 12 cm .
Conjugata vera dilalui oleh diameter biparietalis yang ± 9,5 cm dan kadang – kadang mencapai 10 cm, maka sudah jelas bahwa konjugata vera yang kurang dari 10 cm dapat menimbulkan kesulitan, kesukaran bertambah lagi kalau kedua ukuran ialah diameter antara posterior maupun diameter tranversa sempit.
Sebab-sebab yang dapat menimbulkan kelainana panggul dapat dibagi sebagai berikut
1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan
a. Panggul sempit seluruh : semua ukuran panggul kecil
b. Panggul picak: ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang biasa
c. Panggul sempit picak : semua ukuran kecil tapi terlebih ukuran muka belakang
d. Panggul corong: pintu atas panggul biasa, pintu bawah pangggul sempit
e. Panggul belah : simpisis terbuka
2. Kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya
a. Panggul rachitis: panggul picak ,panggul sempit, seluruh panggul sempit picak, dll
b. Panggul osteomalaci : panggul sempit melintang
c. Radang articulation sacro iliaca : panggul sempit miring
3. Kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakang
a. Kiphose di daerah tulang pinggang menyebabkan panggul corong
b. Scoliose di daerah tulang punggung menyebabkan panggul sempi miring
4. Kelainan panggul yang disebabkan kelainan anggota bawah
CoxitisLuxatio salah satu anggota menyebabkan panggul sempit miring
atrofia
Di samping itu mungkin ada pula exostose atau fraktura dari tulang panggul yang menjadi sebab kelainan panggul.
Ø Pengaruh panggul sempit pada kehamilan dan persalinan
a. Pengaruh pada kehamilan
· Dapat menimbulkan retrofexio uteri gravid incarcerate
· Karena kepala tidaka dapat turun maka terutama pada primigrafida fundus lebih tingggi dari pada biasa dan menimbulakan sesak nafas atau gangguan peredaran darah .kadang- kadang fundus menonjol kedepan sehingga perut menggantung yang pada primigravida merupakan tanda panggul sempit .
· Kepala tidak turun kedalam rongga panggul pada bulan terakhir
· Dapat menimbulkan letak muka, letak sungsang, letak lintang
· Biasanya anak seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil daripada ukuran biasa
b. Pengaruh pada persalinan
· Persalinan lebih lama dari biasa.
i. Karena gangguan pembukaan
ii. Karena banyak waktu yang dipergunakan untuk moullage kepala anak.
Kelainan pembukaan disebabkan oleh ketuban pecah sebelum waktunya, karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul, selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan ada servik karena tertahan pada pintu atas panggul.
· Pada pangguln sempit sering terjadi kelainan presentasi posisi, misalnya :
i. Pada panggul picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter bitemporalis yang lebih kecil dari diameter biparietalis dapat melalui conjugate vera yang sempit.
Asynclitismus sering juga terjadi, yang dapat diterangkan dengan “Knopfloch mechanismus” (mekanisme lobang kancing).
ii. Pada panggul sempit seluruh kepala anak mengadakan hyperfleksi supaya ukuran-ukuran kepala yang melalui jalan lahir sekecil-kecilnya.
iii. Pada panggul sempit melintang sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang pada panggul atas panggul.
· Dapat terjadi rupture uteri jika his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul yang sempit.
· Sebaliknya jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh panggul sempit dapat terjadi infeksi intra partum. Infeksi tidak saja membahayakan ibu dapat juga menyebabkan kematian anak dalam rahim. Kadang-kadang karena infeksi dapat terjadi tympani uteri atau physometra.
· Terjadinya fistel : tekanan yang lama pada jaringan dapat menyebabkan ischaemia yang menyebabkan nekrose. Nekrose ini menimbulkan fistula vesicovaginalis / fistula rectovaginalis. Fistula vesicovaginalis lebih sering terjadi karena kandung kemih tertekan antara kepala anak dan symphisis sedangkan rectum jarang tertekan dengan hebat karena adanya rongga sacrum.
· Rupture symphisis dapat terjadi ; malahan kadang-kadang ruptur dari articulatio sacroilliaca.
Kalau terjadi (symphysiolysis) maka pasien mengeluh tentang nyeri di daerah symphisis dan tidak dapat mengangkat tungkainya.
· Parese kaki dapat menjelma karena tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam rongga panggul, yang paling sering terjadi ialah kelumpuhan neuron peroneus.
c. Pengaruh pada anak :
· Partus yang lama misalnya yang lebih lama dari 20 jam atau kala II yang lebih dari 3 jam sangat menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum waktunya.
· Prolapsus foeniculi dapat menimbulkan kematian anak
· Moullage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak, terutama kalau diameter biparietal berkurang lebih dari ½ cm. Selain dari itu mungkin pada tengkorak terdapat tanda-tanda tekanan, terutam pada bagian yang melalui promontorium (os parietal) malahan akan terjadi fraktur impresi
Persangkaan panggul sempit :
Seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau ;
1. Pada primipara kepala anak belum turun setelah umur kehamilan 36 minggu.
2. Pada primipara ada perut menggantung.
3. Pada multipara persalinan yang dulu-dulu sulit.
4. Kelainan letak pada hamil tua.
5. Kelainan bentuk badan (cebol, scoliose, pincang, dll)
6. Osborn positif
Prognosa :
Prognosa persalianan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai factor antaranya :
· Bentuk panggul
· Ukuran panggul, jadi derajat kesempitan
· Kemungkinan pergerakkan dalam sendi-sendi panggul
· Besarnya kepala dan kesanggupan moullage kepala
· Presentasi dan posisi kepala
· His
Diantara factor-faktor diatas yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul, kare3na itu ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk meramalkan jalannya persalinan.
Menurut pengalaman tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir dengan selamat pervaginam kalau conjugata vera kurang dari 8 ½ cm. Sebaliknya kalau conjugata vera 8 ½ cm atau lebih persalinan pervaginam dapat diharapkan berlangsung dengan selamat.
Karena itu maka kalau CV < 8 ½ cm dilakukan SC primer, panggul demikian disebut panggul sempit absolut. Sebaliknya pada CV antara 8 1/2 cm – 10 cm hasil persalinan tergantung pada banyak factor yaitu :
ü Riwayat persalinan yang lampau
ü Besarnya janin, presentasi dan posisi janin
ü Pecahnya ketuban sebelum waktunya
ü His
ü Lancarnya pembukaan
ü Infeksi intra partum
ü Bentuk panggul dan derajat kesempitannya
Karena banyak factor mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV 8 ½-10 cm (sering disebut panggul sempit relative), maka pada panggul demikian dilakukan persalinan percobaan.
Persalinan percobaan
Persalinan percobaan adalah percobaan untuk persalinan pervaginam pada wanita-wanita dengan panggul yang relative sempit. Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, jadi tidak dilakukan pada letak sunsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya.
Persalinan percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung pervaginam atau setelah anak lahir pervaginam.
Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forceps atau vakum ) dan anak serta ibu dalam keadaan baik.
Kita hentikan persalinan percobaan kalau :
1. Pembukaan tidak ada atau kurang sekali kemajuannya
Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik
Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis
2. Setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban, kepala dalam 2 jam tidak mau masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup baik
Forceps yang gagal
Dalam keadaan tersebut diatas dilakukan S.C. kalau S.C dilakukan atas indikasi tersebut dalam golongan ke 2 maka pada persalinan yang berikutnya tidak ada gunanya untuk melakukan persalinan percobaan lagi.
Dalam istilah inggris ada 2 macam persalinan percobaan ;
1. Trial of labor : serupa dengan persalinan percobaan yang diterangkan di atas.
2. Test of labor : merupakan fase terakhir dari trial of labor, karena test of labor mulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam sesudahnya.
Kalau dalamm 2 jam setelah pembukaan lengkap kepala turun sampai HIII maka test of labor dikatakan berhasil.
Sekarang test of labor jarang dipergunakan lagi karena :
a. Sering kali pembukaan tidak menjadi lengkap pada persalinan dengan panggul sempit.
b. Kematian anak terlalu tinggi dengan percobaan tersebut.
KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL
Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina ossis ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5.
Ukurang yang terpenting dari bidang ini adalah :
1. Diameter transversa (diameter antar spina) 10 ½ cm
2. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah 11 ½ cm
simfisis ke pertemuan ruas sacral 4 dan 5
3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan 5 cm
garis antar spina ke pertemuan sacral 4 dan 5
Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit kalau :
a. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm atau kurang (normal 10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm)
b. Diameter antara spina < 9 cm
Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis harus diukur secara rontgenologis, tetapi kita dapat menduga kesempitan bidang tengah panggul kalau :
- Spina ischiadica sangat menonjol
- Dinding samping panggul convergen
- Kalau diaeter antar tuber ischii 8 ½ cm atau kurang
Prognosa :
Kesempitan bidang tengah panggul dapat menimbulkan gangguan putaran paksi. Kalau diameter antar spina 9 cm atau kurang kadang-kadang diperlukan SC
Terapi :
Kalau persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul maka baiknya dipergunakan ekstraktor vakum, karena ekstraksi dengan forceps kurang memuaskan berhubung forceps memperkecil ruangan jalan lahir
KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL
Pintu bawah panggul terdiri atas 2 segitiga dengan jarak antar tuberum sebagai dasar bersamaan. Ukuran-ukuran yang penting adalah :
1. D. Transversa (diameter antar tuberum) 11 cm
2. D. Anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke ujung os sacrum 11,5 cm
3. D.Sagitalis posterior dari pertengahan diameter transversal ke os sacrum 7,5 cm
Pintu bawah panggul dikatakan sempit kalau jarak antara tubera ossis ischii 8 atau kurang.
Kalau jarak ini berkurang makan arkus pubis meruncing maka besarnya arkus pubis dapat digunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul.
Kalau segita depan dibatasi oleh arkus pubis maka segitiga belakang tidak punya batas tulang sebelah samping. Jadi, jika jarak antar tuberum sempit maka kepala akan dipaksa keluar sebelah belakang dan persalinan tergantung pada segitiga belakang. Lahirnya kepala pada segitiga belakang biasanya menimbulkna robekan perineum yang besar.
Menurut Thomas, distosia dapat terjadi jika jumlah ukuran antar tuberum dan D. Sagitalis posterior < 15 cm (normal 11 cm + 7,5 cm = 18 ,5 cm).
Jika PBP sempit biasanya bidang tengah panggul biasanya juga sempit sehingga dapat menyebabkan gangguan putaran paksi dan jarang memaksa kita melakukan SC dan diselesaikan dengan forceps dan dengan episiotomi yang cukup luas.
-------------. 1984. Obstetri Patologi. Bandung : Elstar Offset
